CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE

INFORMAȚIILE PE CARE NI LE FURNIZAȚI SUNT STRICT CONFIDENȚIALE ȘI
REPREZINTĂ SECRETE PROFESIONALE!





Bifați răspunsul corect cu DA sau NU

1. Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase?*

NUDA

2. Urmați un anumit tratament(medicamentos, homeopatic, fitoterapic, etc.)?*

NUDA

3. Urmați tratament cu anticoagulante?

NUDA

4. Urmați un tratament împotriva osteoporozei cu unul din Fosamax, Fasavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfați)?

NUDA

5. Suferiți de următoarele boli:

Boli congenitaleBoli de inimăBoli vasculareHipertensiune arterialăAtac vascular cerebralBoli ale stomacului (gastrite, ulcer)Boli de respirațieBoli ale ficatuluiBoli ale rinichiuluiDiabetBoli endocrineBoli neurologiceBoli psihiceAtacuri de panicăBoli infecțioase (hepatita A, B, C, D, HIV-SIDA)NeoplasmeAlte boli

6. Ați mai fost supus unor intervenții chirurgicale?

NUDA

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați tipul de anestezie:

Loco-regionalăSedareGeneralăAlt tip

7. Ați primit transfuzii de sânge?

NUDA

8. Ați mai fost la tratamente stomatologice?

NUDA

9. La tratamente și anesteziile stomatologice anterioare au apărut incidente/complicații? Au apărut leșin, greață, alergii, altele ...

NUDA

10. Sunteți / ați fost consumator de:*

Tutun

NUDAOcazional

Alcool

NUDAOcazional

Droguri

NUDAOcazional

11. Aveți sângerări în timpul periajului?*

NUDA

12. Scrâșniți noaptea din dinți? Vă încleștați noaptea maxilarele?

NUDA

13. Pentru persoanele de sex feminin

Sunteți gravidă?Urmați tratament cu anticoncepționale?Sunteți în perioada ciclului menstrual?

13. De unde ați aflat de clinica noastră?

De la un pacient mulțumit?De pe internet/facebookDin apariții mediaAltele

Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații ce pot să apară în eventualitatea în care aceste date sunt false sau incomplete.